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I- Couvertures souhaitées

Couvertures souhaitées ^* :

Age de votre véhicule ^* :

1- Classique

2- Tierce collision

Capital Tierce collision ^* :

3- TOUS RISQUES

Valeur d’achat du véhicule ^* :

II- Votre véhicule

Immatriculation du véhicule ^* :

Marque du véhicule ^* :

Usage du véhicule ^* :

Kilométrage du véhicule ^* :

A préciser :

Puissance du véhicule (CV) ^* :

Date de 1ère mise en circulation ^* :

Valeur vénale (valeur marchande) ^* :

Financement du véhicule ^* :

III- L’assuré

Identité de l’adhérent ^* :

E-mail ^* :

Nom ^* :

Prénom ^* :

N° de téléphone ^* :

Date de naissance ^* :

Nationalité ^* :

Type pièce d’identité :

Numéro CIN ^* :

Type pièce d’identité ^* :

N° de passeport / carte de séjour ^* :

Situation Professionnelle ^* :

Profession ^* :

Profession antérieure ^* :

Profession :

Adresse personnelle principale ^* :

Situation matrimoniale :

Nom et prénom du conjoint :

Date de naissance du conjoint :

Situation professionnelle du conjoint :

Profession ^* :

Profession antérieure ^* :

Nombre d’enfants :

Date de naissance de votre 1er enfant :

Date de naissance de votre 1er enfant :

Date de naissance de votre 2eme enfant :

Date de naissance de votre 1er enfant :

Date de naissance de votre 2eme enfant :

Date de naissance de votre 3eme enfant :

Date de naissance de votre 1er enfant :

Date de naissance de votre 2eme enfant :

Date de naissance de votre 3eme enfant :

Date de naissance de votre 4eme enfant :

Date de naissance de votre 1er enfant :

Date de naissance de votre 2eme enfant :

Date de naissance de votre 3eme enfant :

Date de naissance de votre 4eme enfant :

Date de naissance de votre 5eme enfant :

Niveau de revenu annuel brut en Dinars :

Etes-vous assuré auprès du Lloyd Assurances ^* :

Etes-vous assuré auprès d’une autre compagnie d’assurance ^* :

Votre compagnie d’assurance actuelle ^* :

Date d’échéance de votre contrat d’assurance automobile :

Votre contrat d’assurance auto a-t-il été résilié par un assureur pendant les trois dernières années ^* :

Compagnie d’assurance qui vous a résilié le contrat ^* :

Si vous souhaitez affiner davantage votre devis et obtenir des rabais supplémentaires, nous vous invitons à répondre aux questions suivantes :

Estimation kilométrage annuel parcouru :

Le ou les conducteurs du véhicule :

Mode de stationnement la nuit :

Utilisation du véhicule :

Trajets prévus :

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